Devenir bénévole
Formulaire d’inscription
Vous pouvez imprimer cette page et l’envoyer accompagnée d’un chèque de 10 € à l’adresse suivante :
Méningites France-Association Audrey,
31, mail des Quatre Vents
49 000 Ecouflant
FRANCE
BULLETIN D’ADHESION renouvelable tous les ans en janvier.
Nom :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Code Postal : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Ville : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
E.mail:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adhésion : 10 €
Je joins mon règlement à l’ordre de Méningites France-Association « Audrey »
V par CCP
V par Chèque bancaire
V par Espèces
Je souhaite également verser à Méningites France-Association « Audrey », à titre de don, la somme de :
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date : Signature :
V Je souhaite recevoir un reçu correspondant à la somme versée
